老年人用藥  

  一般老年人經常使用一種以上的藥物,包括治療處方及依指示或自行使用者。老年人的醫藥花費遠超過其所占人口的比例,大多數之老年人均使用某些藥物,其中女性更是顯著。國內的情況在高度分科化的醫療環境對此問題逤呈現者往往負面多於正面。
隨著年齡的增長,由於自然之老化及各大小疾病狀況等健康問題造成身心功能的衰退、組織器官儲備功能或預留力減少、對內外壓力反應變差、須耗費較長時間方能恢復生理之恆定常態、健康情況變差、易罹患疾病、就醫頻繁、住院日也會加長,且其身心功能衰退與健康狀況走下坡,且並不一定與年齡之增長平行。
  老年人在藥品的使用方面或消耗大致隨著年齡的增長而膨脹,加上老年人的健康狀態隨年齡的增加而趨向更大的歧異性,用藥上呈現高度的個人化(individualized),所牽涉的問題也更趨於複雜,不易以年輕人之一般化原則依循之。因此,老年人的用藥通常且必須傾向謹慎保守,而謹慎保守的態度也往往造成許多應該用藥而未用藥之情況。
  年齡的老化對藥物的反應有其可觀之處,其牽涉甚廣,而且瑣碎,不一而足。比起一般成年人而言,老年人會有著更多用藥的機會,且用藥數量與用藥種類亦較多。因此,老年人應有其獨特的用藥原則,擬定安全而有效的藥物治療原則為老人臨床醫療保健上之重點。
  老年人因為身心功能的衰退的結果,對於用藥方面的考慮必須從藥物動力學(pharmacokinetics)及藥物效力學(pharmacodynamics)兩方面著手。藥物動力方面,老年人用藥相關的吸收、分佈、代謝、排出,以及作用部位之濃度,均有異於年輕人,其藥物之組織及血中濃度通常比年輕人高些;藥物效力方面,老年人身心對藥物劑量的反應[尤其標的器官反應(end-organ responsiveness)]、用藥者對藥物作用之適應(adaptation)性,與年輕人有顯著的不同;而且,並不是每一種都對老年人有相同的作用改變,因此必須依賴專業上的判斷與選擇;其次在用藥之劑量與間隔之調整,會因藥物動力與藥物效力的變動而亦須有所思量。
許多急性與慢性病情會改變對藥物的反應,如與發燒相關的脫水,會減少尿液的排出,增加了原本需要排出的藥物在血液中的濃度,這可能增加藥物之毒性程度。某些狀況會影響某些藥物的吸收(例如:胃酸缺乏、腹瀉、胃切除與胰臟炎)。其他的病況也會造成某些藥物在體內分佈上的改變(例如:充血性心臟衰竭、肝臟衰竭、腎衰竭、水腫或腹水)。疾病或病況也會影響藥物的代謝(例如:充血性心臟衰竭、肝功能異常、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、病毒感染等)。
  再者,老年人用藥之不良作用(即副作用;adverse drug reaction, ADR)、藥物與藥物、藥物與食物間反應之竣狨部C由於這些徵候沒有特定性或與其他病情類似,藥物不良反應可能會遭到忽視或者不易辨識出來。因此,首要之務是新近之任何健康變化,都必須將可能之不良藥物反應列為可能之選項之一。
  老年人的用藥比想像中複雜太多,除非有相當的病情及病況之把握,否則「謹慎保守行事」應為老年人用藥的金科玉律,尤其是非類固醇消腫消炎劑、血栓溶化劑、抗腫瘤藥物、抗心律不整劑、鎮靜安眠劑、抗生素、毛地黃、神經精神用藥、甲狀腺素、維他命(尤其是vitamin D)…等,諸多藥物均易於對老年人帶來相當潛藏風險,最好能透過老年專業醫療之審酌、減量使用為宜;尤其用藥之前必須確立病況診斷與健康功能評估,以每天一到兩次處方為給藥原則,標示必須清楚,種類避免複雜化,如此一來,即可將老年人之用藥負面因素減至最低。
  老人個人用藥之管理實務上,可歸納出幾個老年人用藥的基本原則。首先,應完整了解需要使用所有藥物之完整記錄清單,讓個案了解需要由醫師持續評估他們的需要,以便發揮最大效能並儘量減少危害。隨時注意服用之藥物種類,超過五種以上藥物者,如果出現一些病象鼻如腎衰竭、無法靜坐及遲發性運動障礙等類帕金森氏症錐體外症候群、腹瀉、口乾、嘔吐、便秘、暈眩等病徵時,便可能產生不當用藥治療的狀況。其次,如果出現憂鬱、紊亂不清、失禁、脫水、失憶問題、跌倒、皮膚病狀(紅斑、發癢、瘀青等)、社會功能衰退等,亦可能產生不當用藥治療的狀況。因此,建議所有案例之用藥都交由老人專業醫師加以檢視或審查,只要出現用藥所引發之現象,便需進行藥物副作用與藥物的交互作用之問題檢視。
  一些藥物對老人比對年輕人更易產生不良效應,如鎮定劑或催眠劑、抗憂蘆哄B止痛藥、失智症治療藥物、血小板抑制劑、組織胺(H2)拮抗劑、抗生素、口服抗生素、抗充血劑、肌肉放鬆劑或抗痙劑、腸胃道抗痙劑及止吐藥等,必須僅能在審慎情況下開立,這些藥物不可逕行交付給老人個案,並應嚴格給予藥物管控。有些藥則應完全避免,或避免超過一定的劑量,如長效劑型之鎮定劑或催眠劑;避免成癮狀況之藥物使用,或避免任何單一劑量超過一定的劑量以上,如短效劑型之鎮定劑或催眠劑、抗憂鬱藥物;抗精神病藥物應超過一定的劑量以上;抗高血壓藥物使用時應避免體重過重;抗心絞痛藥應避免與非類固醇消腫藥物(NSAIDs)共同使用,應採低劑量且治療時間限制在短期之內(例如幾週之內);血小板抑制劑應避免劑量超過一定的劑量以上,且治療時間持續超過一定期限(如組織胺(H2)拮抗劑應避免治療超過四週以上,但在治療骨髓炎、前列腺炎、肺結核、或心內膜炎上例外);口服抗生素應避免超過一定之劑量,且每天使用超過二週以上者;抗充血劑則應避免長期使用為原則。
  以時間管控時,過去七天內所使用過之非處方、注射藥物、抗焦慮劑、鎮定或催眠劑、抗憂鬱藥物、抗精神病藥物、抗高血壓藥物及利尿劑等,還有三個月內之任何新近藥物治療。
  藥物至少需有一位醫師知道個案所服用的所有藥物,為何會開出這些處方?以及曾經發生過的某一藥物或藥物組合上潛在的不良結果。必須僅能在審慎情況下開立某些處方,這些藥物不一定交付給老人個案,並應嚴格給予藥物管控。
因此,在老年人用藥的基本原則上,可列出基本的檢視步驟如下: 
1.  評估確認老年人的用藥需求,包括診斷及病況評估,列出使用之所有藥物名稱及使用之理  由,也應詢問家人或照顧者是否有所疑慮。
2.  詳細了解其健康之往歷,包括所有使用之藥物及其反應;
3.  定出所欲治療、控制、或維持之目標或終點。
4.  熟悉所欲使用藥物之藥理特性,以及其與年齡間之關聯性變化。
5.  儘量簡化或單純化所使用藥物之處方,最好以每天一到兩次為宜,避免斷斷續續之使用情  形,同時必須限制針對細微症狀、徵候所處方「視需要使用」之藥物。
6.  儘量減少所使用藥物之種類與數目,並多多選用多種用途之藥物為宜。
7.  注意藥物使用禁忌,以及藥物與藥物、藥物與食物間、藥物與病況間之交互作用。
8.  依藥物使用之經驗與臨場之反應,選擇較小劑量,再依安全考量逐漸往上緩慢遞增。
9.  牢記藥物之可致病性;監測藥物使用之不良反應或負作用、以及用藥之順從性。
10. 必須善加指導病患及照顧者正確使用方法;最好鼓勵作用藥日曆或日記(medication     calendar/diary)。
11. 裝藥用容器須標示清楚,注意用藥時間,以及藥品效期。
12. 定期檢討用藥情形。 

至於老人不當用藥在專業上之評估,則可採概括(implicit)式及條列(explicit)式等兩種之評估規範。前者制定一套所有藥物均適用之規範並逐項檢視,如Hanlon之藥物藥物適當性指標(Medication Appropriateness Index, MAI);後者討論列出具體不適當藥物或其類別,如Beers之”Explicit criteria for determining inappropriate medication use”,以及加拿大之”Inappropriate practices in prescribing for elderly people”。
資料提供:台大醫院北護分院 李世代醫師